Endeldarmkanker

Endeldarmkanker (rectumkanker)

Endeldarmkanker is een kwaadaardig gezwel van de endeldarm of rectum. Het rectum is de laatste 15 cm van de dikke darm tot de aars. 

De endeldarm ligt diep in het kleine bekken en is omgeven door de baarmoeder en vagina bij de vrouw en de prostaat en zaadblaasjes bij de man. Zenuwen die een belangrijke rol spelen bij de lediging van de blaas en de  erectie en ejaculatie bij de man bevinden zich in de onmiddellijke nabijheid van het rectum. De endeldarm speelt tevens een cruciale rol bij de ontlasting.

Hoewel rectumkanker volgens hetzelfde mechanisme ontstaat als colonkanker is de behandeling totaal verschillend!

   

 

 

Klachten bij endeldarmkanker

Gezwellen van de endeldarm geven sneller aanleiding tot klachten dan dikke darmkanker. Een wijziging van het normale stoelgangpatroon is de meest voorkomende klacht!

 

 

Diagnose van endeldarmkanker

 

Een ondervraging (anamnese) over het klachtenpatroon en de medische voorgeschiedenis. Specifieke vragen over de werking van de sluitspier (continentie).

Navragen over het voorkomen van darmkanker, poliepen of andere vormen van kanker bij rechtstreekse bloedverwanten (familiale anamnese).

Een lichamelijk onderzoek met specifieke aandacht voor de buik en een rectaal onderzoek.

 

Een rigide rectoscopie (inwendig onderzoek) met biopsie van het letsel is mogelijk bij de eerste raadpleging.

Pathologisch onderzoek van de weefselstalen zal defintief bevestigen of het al dan niet over een kwaadaardig gezwel gaat.

 

Wat bij bevestiging van de diagnose endeldarmkanker?

Wanneer het pathologisch onderzoek de diagnose van een kwaadaardig gezwel in het rectum bevestigt zullen verschillende onderzoeken gepland worden om de uitgebreidheid van het letsel (lokaal en op afstand) in te schatten. Aan de hand van deze “stagingsonderzoeken” zal het stadium van de ziekte worden bepaald. Nadien wordt een behandelingsplan opgesteld. Dit wordt uitvoerig besproken op het multidisciplinair oncologisch overleg in aanwezigheid van de maag-darmarts, de radioloog, de patholoog- anatoom, de digestieve oncologe en de chirurg.

 

 

Behandeling van endeldarmkanker (rectumkanker)

De behandeling van endeldarmkanker verschilt grondig van deze van dikke darmkanker omdat de endeldarm diep in het bekken gelegen is en dicht aanleunt tegen andere organen en de anale sluitspier. Endeldarmkanker werd vroeger bijna altijd geassocieerd aan een stoma en had de reputatie gemakkelijk terug te groeien na de operatie (lokaal recidief).

 

Door het endeldarmgezwel eerst te bestralen in combinatie met chemotherapie en na een rustpauze van 8 tot 12 weken het letsel chirurgisch te verwijderen is het percentage lokaal recidief (teruggroei van de tumor) en het aanleggen van een definitief stoma aanzienlijk gedaald. Het effect van de bestraling en de chemotherapie resulteert in een verkleining van het gezwel, waarbij in ongeveer 10% van de gevallen nauwelijks nog tumorweefsel overblijft (complete respons). Deze behandelingswijze wordt “neoadjuvante radio-chemotherapie” genoemd en is gesteund op talrijke wereldwijd uitgevoerde wetenschappelijke studies. 

 

 

Niet alle rectumtumoren komen in aanmerking voor deze neoadjuvante behandeling. Enkel de gezwellen die tot de “hoog risico groep” behoren worden eerst behandeld met bestraling en chemotherapie. De gezwellen die tot de laag risicogroep behoren worden chirurgisch behandeld zonder neoadjuvante behandeling. Vandaar het belang van een nauwkeurig bilan op te maken van de uitgebreidheid van het endeldarmgezwel adhv de stagingsonderzoeken.

 

 

 

Heelkundige behandeling van endeldarmkanker

Curatieve heelkunde

De curatieve heelkundige behandeling van endeldarmkanker heeft als doel het rectum volledig of gedeeltelijk weg te nemen samen met het aanliggend vetweefsel (mesorectum) dat de lymfeklieren bevat. Hierbij wordt gestreefd de zenuwen in het kleine bekken zorgvuldig te sparen. Er zal steeds gestreefd worden om een verbinding met het anaal kanaal of het resterende rectum te maken (colo-anale of colorectale anastomose). Wanneer de tumor reikt tot tegen de aars en/of in de sluitspier is doorgegroeid, is een anastomose niet meer mogelijk en wordt een definitief stoma aangelegd.

Curatieve heelkunde na neoadjuvante behandeling wordt uitgevoerd 8 tot 12 weken na het stopzetten van de bestraling en chemotherapie. Door de neoadjuvante behandeling zullen de gezwellen krimpen of zelfs verdwijnen, zodat bij laaggelegen gezwellen de kans vergroot om een anastomose te maken en dus een definitief stoma te vermijden. 

 

 

Palliatieve heelkunde

Wanneer de algemene toestand van de patiënt geen narcose of heelkunde toelaat wordt geopteerd voor een palliatieve behandeling die dan meestal bestaat uit het aanleggen van een stoma.

Bestraling van de rectumtumor zonder operatie is een mogelijke optie om de symptomen van het gezwel te behandelen.

In sommige gevallen wordt geopteerd voor een lokale behandeling, waarbij de tumor via de aars wordt verwijderd, zonder daarbij gans het rectum weg te nemen (transanale endoscopische operatie). Meestal wordt nadien nog bestraling toegediend. 


Welke operatieve behandeling bij endeldarmkanker?

De curatieve heelkundige behandeling bestaat uit een volledige of gedeeltelijke wegname van het rectum, samen met het omgevend vetweefsel (mesorectum) dat de lymfeklieren bevat. Hierbij wordt gestreefd om de belangrijke zenuwen in het kleine bekken niet de beschadigen.

Het type operatie wordt bepaald door de lokalisatie van het gezwel tov de aars, de grootte van het gezwel  en de al dan niet aantasting van aanliggende organen.

Of er een definitief of tijdelijk stoma wordt aangelegd wordt uitvoerig met u besproken tijdens de raadpleging.

Hoe lager het gezwel is gelegen (of hoe dichter bij de aars en de sluitspier) hoe moeilijker het wordt om een verbinding of anastomose te maken. Daarom worden bij de lage of colo-anale verbindingen tijdelijk een stoma aangelegd, dat meestal na vier tot zes weken wordt gesloten. 

 

 

Bij laaggelegen rectumtumoren die op minder dan 2 cm van de aars zijn gelegen en niet zijn doorgegroeid in de sluitspier wordt de inwendige sluitspier opgeofferd en wordt een verbinding gemaakt met de aars (intersfincteriële resectie).

Kleine rectumtumoren die zich in het beginstadium bevinden (T1 tumoren) kunnen via transanale weg verwijderd worden (transanale endoscopische operatie).

 

Anteriorresectie van het rectum

Deze operatie wordt uitgevoerd voor rectumtumoren die in het bovenste derde van het rectum gelegen zijn ( tussen 10 en 15 cm van de rand van de aars). Er  is voldoende rectum voor een anastomose tussen de dikke darm en het rectum (colorectale anastomose). Bij deze ingrepen wordt zelden een tijdelijk stoma aangelegd. Deze operatie wordt via een kijkoperatie uitgevoerd.

Na deze operatie is het stoelgangpatroon licht gewijzigd : men zal meerdere kleine hoeveelheden stoelgang moeten maken. De werking van de sluitspier is normaal.

 

Totale mesosrectale excisie van het rectum

Bij een rectumtumor die tussen 10 en 2 cm van de aarsopening is gelegen wordt gans het rectum en het bijhorende mesorectum verwijderd. Er wordt een verbinding gemaakt tussen de top van het anaal kanaal en de dikke darm. Omdat gans het rectum verwijderd werd zal  een nieuw reservoir gemaakt worden mbv een J-vormig reservoir (J-pouch) of een zijdelingse verbinding (side-to-end anastomose). Deze heelkundige techniek wordt met een kijkoperatie uitgevoerd. 

Om de genezing van deze lage colo-anale anastomose te bevorderen wordt bijna altijd een beschermend stoma aangelegd voor de duur van 4 tot 6 weken. Het stoma wordt in de meeste gevallen aangelegd op de laatste dunne darmlis. Na 1 maand wordt de colo-anale anastomose getest op lekkage dmv een contrastlavement.

Door het rectum volledig te verwijderen is het normale stoelgangmechanisme aanzienlijk verstoord: de reservoirfunctie en het tijdelijk uitstellen van de stoelgang is nu afwezig. Dit resulteert in een totaal gewijzigd stoelgangpatroon met frequente kleine hoeveelheden stoelgang verspreid over de dag en nacht. Ook het uitstellen van de stoelgang is aanzienlijk gestoord. Dit gewijzigd stoelgangpatroon na een colo-anale anastomose draagt de naam “low anterior rectum syndroom” of LARS. Ruim één jaar na de operatie zal de stoelgangfrequente verminderen. 

Intersfincteriële resectie van het rectum

Wanneer het gezwel zeer dicht bij de aars is gelegen zonder doorgroei naar de sluitspier wordt de endeldarm samen met een deel van de aars en de inwendige sluitspier weggenomen en wordt een verbinding gemaakt tussen de dikke darm en de aars. Deze lage colo-anale anastomose wordt met de hand gemaakt en steeds beschermd met een tijdelijk stoma.

Door het opofferen van een deel van de inwendige sluitspier en het anaal kanaal zal de normale functie van het sluitspiermechanisme gestoord zijn. Aanvullend zal kinesitherapie noodzakelijk zijn om de sluitspierfunctie te verbeteren.

Wannneer een intersfincteriële resectie van het rectum wordt voorgesteld, zal de patiënt uitgebreid worden ingelicht  over de mogelijke functionele gevolgen alsook over de alternatieve behandeling, nl de totale resectie van rectum en aars met definitief stoma (abdominoperineale resectie).

Wanneer geopteerd wordt voor een intersfincteriële resectie zal de functie van de sluitspier steeds vooraf getest worden.

Deze operatie wordt deels via een kijkoperatie uitgevoerd (vrijmaken van de linker dikke darm en rectum) en via transanale weg (intersfincteriële resectie en de lage anastomose). 

 

Er wordt steeds een protectief stoma op de laatste dunne darmlis aangelegd, dat na 4 tot 6 weken wordt gesloten indien de lage anastomose lekvrij is. Dit wordt na 1 maand gecontroleerd met een lavementonderzoek (clysma). 

 

 

 

Abdominoperineale resectie

Wanneer de tumor doorgroeit in de sluitspier zal een verbinding met de aars niet meer mogelijk zijn en dient de aars en de sluitspier samen met het rectum te worden verwijderd. Dit wordt de abdominoperineale resectie of APRA genoemd. Hier wordt een definitief stoma aangelegd op de dikke darm (colostoma). Na de operatie blijft er een vertikaal litteken op de plaats waar zich voordien de aars bevond. Deze operatie wordt deels  via een kijkoperatie uitgevoerd (losmaken van de dikke darm en rectum en aanleggen van het stoma) en deels via open weg (wegname van de aars en de sluitspieren).

Bij gevorderde rectumtumoren die doorgegroeid zijn in de vagina, prostaat of staartbeen wordt een uitgebreide resectie uitgevoerd waarbij de achterzijde van de vagina, de prostaat of een deel van het staartbeen wordt verwijderd. Het grote defect wordt dan meestal mbv een spier uit de bil of de buikwand gesloten.

   

 

 

Bij een eindstandig colostoma wordt de dikke darm aan de huid vastgehecht. De stoelgang en gassen worden opgevangen in een stomazakje, dat vastgekleefd is op een plaat, aangebracht rond het stoma.

De plaats van het stoma op de buikwand wordt vooraf in aanwezigheid van de stomaverpleegkundige bepaald. Er wordt rekening gehouden met huidplooien, de zichtbaarheid bij het verzorgen van het stoma en de vorm van de buik.

Tijdens uw verblijf in het ziekenhuis zal de stomaverpleegkundige u uitleg geven over het stomamateriaal, verzorging van het stoma en het aanbrengen en verwisselen van het stomamateriaal.

U zal steeds beroep kunnen doen bij problemen met het stoma of het gebruikte materiaal  bij de stomaverpleegkundigen.

 

Transanale endoscopische operatie (TEO)

 TEO is een minimaal invasieve operatietechniek waarbij via anale weg endeldarmgezwellen kunnen verwijderd worden. Deze techniek vermijdt de gevolgen van de klassieke rectumoperaties (stoma, functionele stoornissen, …). Bij deze techniek wordt een operatiebuis in het rectum gebracht, waarop de infrastructuur van een  kijkoperatie wordt gemonteerd. Hoewel deze techniek in eerste instantie gebruikt werd voor goedaardige rectumgezwellen, worden de indicaties uitgebreid naar kleine en oppervlakkige (laag-risico) endeldarmtumoren. Deze “laag-risico” tumoren geven bijna nooit uitzaaiingen (metastasen) naar lokale klieren, zodat de volledige wegname van het rectum en het aanliggend vetweefsel niet noodzakelijk is. Het letsel wordt met de volledige wand van de endeldarm (full-thickness) verwijderd en nadien zorgvuldig onderzocht door de patholoog-anatoom. Enkel wanneer het pathologisch onderzoek uitwijst dat het om een “laag-risico” rectumtumor gaat en dat hij volledig verwijderd werd, is de operatie  curatief . Bij een ongunstig pathologisch resultaat dient een radicale oncologische rectumoperatie te volgen ofwel wordt aanvullend radio –en/of chemotherapie gegeven, gevolgd door een radicale operatie. 

 

Oudere patiënten die geen radicale oncologische operatie aankunnen of een definitief stoma weigeren kan TEO als een palliatieve operatie worden voorgesteld!

Complicaties na TEO zijn zeldzaam. De meest voorkomende klacht na een transanale endoscopische operatie is een tijdelijke incontinentie voor windjes. Na ongeveer één maand is deze lichte vorm van incontinentie in de meeste gevallen verdwenen.

 

 

 

 

Wat na een endeldarmoperatie?

De verwijderde endeldarm met het aanliggende vetweefsel (mesorectum) wordt zorgvuldig onderzocht door de patholoog-anatoom waarbij de aard van de tumor, de reactie van de tumor op de bestraling en chemotherapie (tumor regressiegraad), de penetratiediepte van de tumor in de wand van de endeldarm, de al dan niet aanwezigheid van uitzaaiingen (metastasen) in de lymfeklieren, bloedvaten of zenuwen, de afstand van de tumor tot de snijranden en de mesorectale fascia (het vlies dat rond het vetweefsel van de endeldarm ligt). Aan de hand van het pathologisch rapport wordt een pathologisch tumorstadium toegekend. Dit pathologisch rapport bepaalt de prognose en de eventuele nabehandeling. 

 

 Dwarse doorsnede van de endeldarm

Mucosa= slijmvlies

Submucosa= bevat kleine bloedvaatjes en lymfebanen

Mesorectale vet= vetweefsel dat rond de endeldarm is gelegen. Het bevat de lymfeklieren, bloedvaten en zenuwen

Mesorectale fascia= het vlies dat rond het vetweefsel van de endeldarm is gelegen

 

 

Pathologisch tumorstadium (TNM)

pT1: tumordoorgroei beperkt  tot de binnenzijde van de endeldarm (submucosa)

pT2: tumorgroei tot in de spierrok (muscularis propria)

pT3: tumor groeit doorheen  de spierrok (muscularis mucosa)

pT4: tumor groeit in een aanliggende struktuur (in dit geval de zaadblaasjes)

 

pN1: drie of meer uitzaaiingen (lymfekliermetastasen) in het mesorectale vetweefsel

pN2: vier of meer kliermetastasen in het mesorectale vetweefsel

 

 

Een endeldarmtumor die op meer dan 1 mm van de mesorectale fascia is gelegen  (negatieve MRF) heeft weinig kans tot teruggroei (lokaal recidief).

Wanneer de tumor doorheen de mesorectale fascia (positieve MRF) of tot tegen de MRF groeit (< 1 mm) is de kans groot dat het gezwel binnen de 2 jaar na de operatie lokaal zal terugkomen (lokaal recidief).

 

 

Kankercellen lijken min of meer op de cellen waaruit ze ontstaan zijn. De differentiatiegraad of tumorgradering van een tumor geeft aan hoe sterk de kankercellen afwijken van de gezonde cellen. De tumorgradering zegt iets over het biologisch gedrag van de tumorcellen: hoe slechter de differentiatiegraad, hoe agressiever hun gedrag en hoe minder goed de prognose.

Goed gedifferentieerde tumorcellen lijken sterk op de cellen waaruit ze ontstaan zijn. Deze tumoren groeien langzaam.

Matig gedifferentieerde tumorcellen lijken minder goed op de gezonde cellen en delen sneller.

Slecht gedifferentieerde tumorcellen gelijken weinig of niet meer op de gezonde cellen en delen ook veel sneller.

Ongedifferentieerde tumorcellen gelijken helemaal niet meer op de cellen waaruit ze zijn ontstaan. Deze cellen groeien zeer aggressief. 

 

 

*Ongeveer 10% van de endeldarmkankers die neoadjuvante radio-chemotherapie hebben gekregen vertonen een complete pathologische respons: er is microscopisch geen tumorweefsel meer terug te vinden. 

 

Postoperatieve complicaties

Geen enkele operatie is zonder risico’s. Mogelijke algemene complicaties na een endeldarmoperatie zijn postoperatieve bloeding, wondinfectie, darmverlamming, longontsteking, blaasontsteking, klontervorming in de aders van de benen en longslagaders (longembolie). Door het nemen van de nodige voorzorgsmaatregelen tijdens en na de operatie komen deze complicaties zelden voor.  

 

en longslagaders (longembolie). Door het nemen van de nodige voorzorgsmaatregelen tijdens en na de operatie komen deze complicaties zelden voor.  

 

 

Specifieke complicaties na rectumchirurgie zijn naadlekkage thv de verbinding tussen dikke darm en aars. Deze complicatie komt meer voor dan bij de klassieke dikkedarmoperaties (ongeveer 10%). Daarom wordt bij een endeldarmoperatie met een lage anastomose een protectief stoma aangelegd, waarbij de stoelgang tijdelijk wordt omgeleid. Een protectief stoma vermijdt de ernstige gevolgen van een naadlekkage (buikvliesontsteking, abces in de onderbuik, darmverlamming) en voorkomt in grote mate de gevreesde naadlekkage. 

Na één maand wordt de anastomose gecontroleerd op lekkage met een radiologisch darmonderzoek, waarbij een kleurstof wordt toegediend via het stoma.

Indien er geen lekkage wordt aangetoond, wordt het stoma aansluitend opgeheven. Gemiddeld gebeurt dit zes weken na de initiële operatie.

   

 

Door het nauwe contact van het rectum met de urineleiders (ureters), de vagina, de  zenuwen die instaan voor de  blaasfunctie, kunnen specifieke complicaties voorkomen na rectumchirurgie: urinelekkage thv blaas of urineleiders, fistel met de vagina en blaasverlamming. Deze specifieke complicaties komen echter zelden voor. 

 

Laattijdige gevolgen van endeldarmoperaties

De autonome zenuwbanen in het kleine bekken lopen dicht tegenaan de mesorectale fascia en staan in voor de blaaslediging en de seksuele functie bij man en vrouw. Bij endeldarmoperaties kunnen deze zenuwen beschadigd worden. Ook de preoperatieve radiotherapie kan schade aanbrengen aan deze zenuwen. Bij gevorderde gezwellen die tot tegen of doorheen de mesorectale fascia groeien worden deze zenuwbanen samen met het gezwel verwijderd.

 

Bij schade aan de autonome zenuwplexus van het kleine bekken kan de blaaslediging en de urinecontinentie verstoord zijn.

Bij de man kunnen erectiestoornissen optreden en retrograde zaadlozing (zaadlozing in de blaas). Bij vrouwen kan deze zenuwschade leiden tot vaginale droogte. 

 

 

Bij endeldarmoperaties wordt een deel of de volledige endeldarm verwijderd.  De endeldarm speelt een belangrijke rol in de ontlasting: het is een reservoir waar stoelgang en gassen tijdelijk worden opgeslagen tot de ontlasting kan gebeuren.  Wanneer de endeldarm vol is worden  signalen naar het ruggenmerg en hersenen gestuurd via zenuwbanen.  Door het volledig of gedeeltelijk verwijderen van de endeldarm gaat deze gecontroleerde opslag en signaalfunctie verloren. De dikke darm die met de aars wordt verbonden  en dus de endeldarm vervangt heeft geen zenuwbanen met hersenen en ruggenmerg. Daarom ontstaan na een volledige verwijdering van de endeldarm ontlastingsstoornissen: verhoogde stoelgangfrequentie (tot meer dan 10x/d), op een korte tijdspanne meerdere opeenvolgende stoelgangen, verhoogde drang met moeilijk kunnen uitstellen van de stoelgang. Dit gewijzigd stoelgangpatroon wordt het LAR syndroom genoemd (Low Anterior Resectie syndroom). Hoe lager de verbinding tussen dikke darm en aars hoe ernstiger deze klachten.

Na het sluiten van het protectief ileostoma zullen deze klachten maximaal zijn en progressief verbeteren. Verbetering of uitblijven van het LAR syndroom kan tot 2 jaar duren. Soms blijven de klachten bestaan. Een normale stoelgangfrequentie na een endeldarmresectie is 3 tot 6 maal per dag.

 

 

Prognose van endeldarmkanker

De prognose of ziektevrije overleving van endeldarmkanker is afhankelijk van verschillende factoren: het geslacht, de leeftijd, de algemene toestand (WHO performantie), de aard van de tumor (de tumorbiologie) en  het pathologisch tumorstadium.

De geobserveerde overleving is de geschatte proportie van patiënten die nog in leven zijn na een tijdspanne van 5 jaar na de diagnose van endeldarmkanker. Voor de geobserveerde overleving worden alle sterfgevallen beschouwd, ongeacht of het overlijden veroorzaakt werd door rectumkanker of niet.  

 

Opvolging van endeldarmkanker

Wanneer het definitieve pathologische rapport bekend is wordt op de MOC vergadering (multidisciplinair oncologische consult) het verder beleid besproken.  De gunstige tumorstadia (stadium I en II) krijgen geen aanvullende behandeling en worden opgevolgd. Voor de stadia (III en IV) wordt een aanvullende (adjuvante) chemotherapie gepland.

De opvolging (of follow-up) heeft als doel de lokale teruggroei (lokaal recidief), uitzaaiingen op afstand of  een nieuwe tumor in de dikke darm vroegtijdig op te sporen.

Deze opvolging gebeurt volgens een bepaald schema:

Er kan worden afgeweken van dit schema waarbij bijv. om de 3 maanden onderzoeken noodzakelijk zijn, of waarbij een CAT scan van de longen en buikholte gebeurt.

Wanneer bij de diagnose van de endeldarmkanker een volledige colonoscopie niet mogelijk was, dient een  colonoscopie binnen de zes maanden na de behandeling te gebeuren.

Na 5 jaar kan de opvolging gestaakt worden, maar dit is zeker geen verplichting!